فرم درخواست خدمت از مرکز درمان گستر

برای ثبت درخواست خدمات از مرکز درمان گستر لطفا فرم زیر را تکمیل کرده و ارسال نمایید تا در اسرع وقت با شما تماس گرفته شود. 

 

نام و نام خانوادگی ولی / سرپرست / بیمار : *
نام و نام خانوادگی بیمار : *
نام پدر : *
کد ملی بیمار : *
تشخیص بیماری : *
نوع خدمت درخواستی : *
آدرس : *
شماره تماس : *
ایمیل :
توضیحات :
کد امنیتی بالا :